Kolposkopi nedir?
Kolposkopi temel olarak rahim ağzının büyütülerek ve özel bir takım kimyasal ajanlar sürülerek incelenmesidir. Yani bir nevi büyüteçtir (Resim 1). Kolposkopi ile aynı zamanda vagina ve vulva da incelenebilir. Kolposkopik incelemenin temel amacı smear anormalliklerinin daha ileri bir yöntemle incelenmesidir.
Resim 1. Kolposkopi cihazları ve kolposkopik inceleme
Kolposkopi nasıl yapılır, ağrılı mıdır?
Konu hakkında bilgili olmayan hastalar kolposkopik incelemeye telaş ve kaygı ile gelebilir. Bu inceleme aslında normal jinekolojik muayeneden çok farklı bir yöntem değildir. Hasta jinekolojik masada normal muayene pozisyonunu aldıktan sonra spekulum denilen aletlerle rahim ağzı görülür hale getirilir. Rahim ağzında mukus kan varsa serum fizyolojikle ıslatılmış bir pamukla temizlenir ve rahim ağzında olası bir başlangıç patolojisi var mı diye bakılır. İlk inceleme her zaman düşük büyüme ile yapılır. Bu aşamada gerekirse yeşil filtre ile olası damar patolojileri açısından incelenir.
Kolposkopide hangi ajanlar kullanılır?
Kolposkopide temel olarak kullanılan kimyasal ajan %3 lük asetik asittir. Asit ile ıslatılmış bir pamuk rahim ağzına 1-3 dakika arasında sürülür. Bu esnada hasta çok az yanma hissedebilir. Olası anomallikleri büyük oranda asetik asit ile görmek mümkündür (Resim 2).
Kolposkopide kullanılan ikinci ajan iyot içeren lügol solüsyonudur. Lugol uygulamasının temel amacı tanı koymak değil olası cerrahi müdahale esnasında anormal alanların ortaya konmasıdır.
Resim 2. Kolposkopide kullanılan ajan ve aletler
Kolposkopide hangi patolojiler izlenir?
Kolposkopide izlenen temel patolojiler rahim ağzı kanseri öncül lezyonlarının yol açtığı damar patolojileridir. Bunlar asetobeyaz alan, punktuasyon, mozaik alan ve atipik damarlardır (Resim 3). Bunlardan ilk üçü kanser öncülü lezyonları gösterirken, atipik damarlar kansere işaret eder. Asetik asit uygulandıktan sonra eğer hücrede displazi varsa ki bu dokuda protein içeriği yüksektir, asit bu proteinleri denatüre eder ve epitel altındaki pembe renk yerine asetik asidin yol açtığı ve asetobeyaz dediğimiz görüntü ortaya çıkar. Kolposkopik inceleme esnasında bu lezyonlardan herhangi birisi görülürse bu alanlardan biyopsi almak gerekir.
Bu klasik patolojik bulgulara ilaveten manşon belirtisi, tepe belirtisi, paçavra belirtisi, sınır içinde sınır gibi daha objektif patolojiler tanımlanmıştır.
Lugol solüsyonu iyot içerir. Normal dokuda bulunan glikojen bu iyodu tutarak kahverengi ile boyanır. Oysa kanser öncülü dokularda glikojen azalacağı içen bu dokular iyot tutmaz ve kolposkopik incelemede kahverengi yerine orjinal renginde gözükür ve buna iyot negatif veya lügol negatif alan denir. Lugol incelemesi daha çok cerrahi olarak çıkarılacak anormal dokuyu ortaya koymak için yapılır
Resim 3. Kolposkopide normal ve anormal bulgular
Kolposkopik biyopsi ağrılı mıdır, anestezi gerekir mi?
Rahim ağzı dokusu aslında biyopsi esnasında kesilmeye karşı duyarlı değildir. Eğer hasta bu konuda bilgilendirilmiş ise kolposkopik biyopsi yapmak için çoğunlukla anesteziye ihtiyaç yoktur (Resim 4).
Resim 4. Servikal biyopsi
Kolposkopik incelemeyi zorlaştıran faktörler nelerdir?
Eğer hastada ciddi enfeksiyon varsa kolposkopik inceleme zorlaşır ve ağrılı hale gelebilir. Öncelikle enfeksiyonun tedavi edilip incelenmenin optimal koşullarda yapılması gerekir.
Diğer yandan özellikle menopozdaki hastalarda rahim ağzı içeriye doğru çekilmiştir ve geçiş alanı dediğimiz alanın bir kısmını veya tamamını görmek mümkün olmayabilir. Bu gibi durumlarda kolposkopik inceleme yetersizdir deriz. Böyle durumlarda rahim ağzı kanalını daha iyi değerlendirmek için kanaldan özel bir fırça ile smear veya bir küret ile endoservikal örnekleme yapmak gerekebilir.
Kolposkopik incelemeyi zorlaştıran diğer bir faktör özellikle menopozdaki hastalarda gördüğümüz atrofi bulgusudur (Resim 5). Bu gibi durumlarda lokal östrojen preparatları il bu dokuyu kolposkopik incelemeye uygun hale getirmek gerekir.
Eğer hasta regl döneminde ve kanaması çok az değilse bu dönemde de incelme zorlaşır. Regl dönemi bittikten sonra ideal koşullarda incelemeyi yapmak gerekir
Resim 5. Menopozda bir hastada kolposkopi, atrofi ve yeteriz kolposkopi
Kolposkopik biyosi sonucu hangi patolojilerde tedavi gerekir?
Biyopsi sonucu CIN 1 veya daha düşük dereceli bir lezyon gelirse cerrahi tedaviye ihtiyaç yoktur. Çünkü CIN 1 de kansere ilerleme %1 gibi son derece düşük bir orandadır. Patoloji sonucu CIN 2 veya CIN 3 gelirse o zaman mutlaka tedavi gerekir (Resim 6). Bunlara istisna durumlar şu şekildedir. Smear HGSIL biyopsi CIN 1 ise veya CIN 1 iki yıla kadar persiste ediyorsa konizasyon seçeneklerden sadece bir tanesidir. Diğer yandan hasta 24 yaş altında ve kolposkopide tüm alan görülüyorsa biyopsi CIN 2 olmasına rağmen takip edilebilir.
Resim 6. Servikal patolojilerde yönetim
Tedavi yöntemleri nelerdir?
Yakma, dondurma gibi ablatif yöntemler ve konizasyon gibi cerrahi eksizyonel yöntemle uygulanablir. Benzer başarı oranlarına rağmen biz jineko-onkologlar olarak her zaman eksizyonel yöntemleri tercih ederiz. Yani konizasyon yaparız (Resim 7). . Çünkü cerrahi yöntemlerde çıkarılan doku patolojiye gönderilir. Böylelikle neyi tedavi ettiğimizi ve cerrah sınır durumunu görerek ne kadar etkin tedavi ettiğimizi anlarız.
Resim 7: LEEP konizasyon
